Flere advokater reagerer på at Nav krever at ME-syke behandles med terapi før de kan vurderes for uføretrygd. Nå viser det seg at Trygderetten stiller samme krav, og avslår saker med begrunnelse at terapi ikke er forsøkt i stor nok grad.

English google translation: Social Security Court rejects cases on wrong grounds

Flere advokater sa til Dagsavisen Fremtiden i februar at Nav ikke har grunnlag for å kreve at ME-syke gjennomgår behandling som kognitiv terapi, gradert trening eller rehabiliteringsopphold, før de kan vurderes for uføretrygd.

Les mer i Dagsavisen Fremtiden: Ikke belegg for Navs krav til ME-syke

I Folketrygdlovens § 12-5 om Hensiktsmessig behandling og arbeidsrettede tiltak heter det at «Det er et vilkår for rett til uføretrygd at vedkommende har gjennomgått hensiktsmessig behandling for å bedre inntektsevnen.»  Nøkkelordet er «hensiktsmessig».

Les hva advokat Arild Almklov skriver i artikkelen: Hva mener Nav er hensiktsmessig behandling for sykdommen ME?

«Det må forstås slik at lovgiver har ment at det bare er behandling som kan gjøre personen i stand til å arbeide, som kan kreves. Behandlingen må altså ha et potensiale for å gjøre personen bedre. I det ligger det at behandlingen må være godkjent og ha ført til gode resultater for andre med samme sykdom. Det må også vurderes opp mot den enkelte. En behandling som er riktig for en person trenger ikke å ha den samme effekten på en annen. Det er ikke et vilkår for å få uføretrygd, at man har forsøkt alle tenkelig, mulige behandlingsformer og ethvert opplegg som kan føre til en viss bedring i funksjon. Det er behandling som kan føre til økt arbeidsevne, som kan kreves.»

Fakta om behandling av ME

Helsedirektoratets veileder for CFS/ME er tydelig på at «Det finnes i dag ingen dokumentert standard behandling som kan kurere CFS/ME.» Terapi blir omtalt, men ikke anbefalt som behandling.

Helsedirektoratet anbefaler at Canadakriteriene og Jasons pediatriske kriterier brukes ved diagnostisering.  Ved begge disse er PEM en betingelse for at diagnosen kan stilles. PEM eller Post Exertional Malaise (PEM) står for anstrengelsesutløst sykdomsforverring  og er et kardinalsymptom ved ME.

Det foreligger ingen studier der PEM er inklusjonskriterie som viser at kognitiv terapi eller gradert treningsbehandling er trygg eller har positiv effekt ved sykdommen.  Les mer her: ME og relevant vitenskap.

Derimot foreligger det en rekke studier som viser at disse behandlingsmetodene kan ha negativ effekt ved ME.  Les mer her: Forskning som støtter det ME-pasienter rapporterer.

En amerikansk gjennomgang av hele forskningslitteraturen på ME slo i 2015 ettertrykkelig fast at ME er en fysisk sykdom. USA har fjernet rådene om kognitiv terapi som kurativ behandling.

Enkelte fagmiljøer hevder at ME er en «psykosomatisk tilstand», «biopsykososial» eller «medisinsk uforklart». Det foreligger imidlertid ingen vitenskapelig dokumentasjon som støtter slike påstander. Dette er teorier som har vært forsøkt bevist i 40 år – uten hell.

Regelverket

Nav kan ikke pålegge mer behandling dersom fastlegen mener det ikke er nødvendig eller hensiktsmessig. Se Rundskriv til Folketrygdlovens kapittel 21 – Saksbehandlingsrundskriv: «Forholdet mellom utredning hos fastlege og spesialist på forespørsel fra NAV:

«Fastlegen (eller annen behandler) har ansvar for behandling og utredning, og NAV skal ikke overta dennes rolle i dette arbeidet. NAV kan ikke kreve at fastlegen skal henvise til spesialist for nærmere utredning.

NAV kan imidlertid be om fastlegens vurdering av om ytterligere utredning eller behandling er aktuelt. Fastlegen vurderer om det er behov for dette, og i så tilfelle er det fastlegen som henviser til spesialist på vanlig måte.

NAV kan innhente spesialisterklæring når NAV har behov for ytterligere medisinsk dokumentasjon i forbindelse med saksbehandling, oppfølging og vedtak i sak. Spesialisten er da sakkyndig for NAV, og får sin betaling etter egne takster for legeerklæringer, se «Kommentar til Vedlegg 1 til § 21-4 (L-takster)» under.»

Rundskrivet er datert 1997.  Det ble sist endret 19. mai i år. Det tilsier at rundskrivet fortsatt gjelder og er i aktiv bruk.

Trygderettskjennelser i saker om ME

Jeg har sett nærmere på 10 tilfeldig utvalgte Trygderettskjennelser der det er gitt avslag med begrunnelse at kognitiv terapi eller behandling ikke er forsøkt i stor nok grad.  Ankende part (pasienten) er forkortet Ap.

1. TRR-2018-2118 Tidspunkt for ung uføre. Avslag

Bakgrunn: Ap har vært syk siden 14-års alder og har aldri vært arbeidsfør. Etter at  hun var på rehabiliteringssenter ble hun sykere enn før hun kom dit i minst ett helt år deretter.

Ap har likevel opprettholdt et visst aktivitetsnivå fram til 26 års alder. Hun har flyttet for seg selv, etter å ha bodd en periode i hjemme igjen, reiser på ferieturer til utlandet med familien, er relativt aktiv på sosiale medier, og treffer venner en gang i uken. Under opptreningsoppholdene, særlig på Senter C3, er det beskrevet vesentlig høyere aktivitetsnivå fysisk og sosialt enn det Ap rapporterer om fra tilværelsen i hjemmet.

Begrunnelse: «Kognitiv atferdsterapi trekkes altså frem som en behandling som kan ha en viss effekt på CFS/ME. Det fremgår ikke av sakens dokumenter at Ap har gjennomført målrettet og tilpasset kognitiv atferdsterapi.»

2. TRR-2016-1528 Uføretrygd Avslag

Bakgrunn: Ap er 32 år og har reelt aldri hatt noen funksjonsevne i samfunnet. Hun bor fremdeles hjemme med sine foreldre som tar vare på henne.

Spesialist anser det som utelukket at Ap kan komme tilbake i normalt inntektsgivende arbeid i overskuelig fremtid. Navs Rådgivende overlege vurderer at AP «per i dag har en veldig liten restarbeidsevne» og at videre behandling vurderes å være hvile og aktivitetstilpasning.

I legeerklæring datert 19. november 2015 skriver fastlege C at den ankende part har veldig redusert funksjonsevne og bekrefter at den ankende part fortsatt har symptomer på ME og at hun ikke har blitt bedre. Han vurderer at den ankende part ikke passer for arbeidspraksis og at hun har en redusert arbeidsevne på 100 prosent.

Klageinstansen (NAV) kan for øvrig ikke se at den ankende part har gjennomgått all hensiktsmessig behandling for sin ME-diagnose, uavhengig av om sykdomstilstanden anses å være påvirket av psykologiske faktorer. «Vi betviler ikke at det er utfordrende å behandle ME-pasienter og at det ikke finnes et klart behandlingsalternativ som vil medføre bedring. Vår oppfatning er likevel at det ikke kan utelukkes at behandling vil kunne bedre den ankende parts inntektsevne før dette er forsøkt. Mestringskurs, kognitiv terapi og treningsterapi kan være nyttig for noen pasienter, og vi anser at dette bør gjennomføres eller forsøkes…..» Etter dette finner NAV Klageinstans at vilkåret om gjennomgått hensiktsmessig behandling i folketrygdloven § 12-5 første ledd første punktum ikke er oppfylt.»

Begrunnelse for avslag er bl.a.: «Det er heller ikkje prøvd ut systematiske tiltak for å freiste å betre funksjonsevna og auke meistringsnivået, til dømes i tråd med det som går fram av oppdatert Nasjonal rettleiar frå Helsedirektoratet frå 2015 («Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg»).»

3. TRR-20016-3041 Uføretrygd. Avslag

Bakgrunn: Ap har forsøkt kognitiv terapi og ble verre av det. Hun har fulgt opp NAVs krav og tatt mestringskurs to ganger, resultatet siste gang var en klar forverring på grunn av overanstrengelsen.

Begrunnelse for avslag: Retten ser det slik at det er vanskelig å utelukke at en fortsatt tilnærming til hennes sykdom i form av kognitiv terapi skal være uten hensikt. «…..den ankende parts arbeids- og inntektsevne ikke er tilstrekkelig avklart fordi hensiktsmessig behandling for å bedre arbeidsevnen ikke er tilstrekkelig gjennomgått.

4. TRR-2015-1849 – Uføretrygd. Avslag

Bakgrunn: I tidligere legeerklæringer fremgår det at den ankende part grunnet sykdom, ikke har klart å møte opp til timer hos samarbeidende spesialister og oppfølgingssamtaler. Slik hennes tilstand er nå, er det imidlertid ikke gjennomførbart. Behandling anføres å ikke føre til bedring. I NAVs arbeidsevnevurdering er det anført at arbeidsrettet tiltak ikke er hensiktsmessig. Ap vurderes som arbeidsufør.

I brev av 29. oktober 2015 til Trygderetten skriver ankemotparten (NAV): «Ut fra sakens opplysninger har ikke den ankende part gjennomført tilstrekkelig behandling for å bedre sin funksjons – og arbeidsevne. Det følger av lovens retningslinjer til folketrygdloven § 12-6, at kognitiv terapi og gradert treningsterapi i flere fagmiljøer er ansett som hensiktsmessig ved kroniske utmattelseslidelser som ME. Mestringskurs kan også være nyttig for noen personer. Den ankende part har fått informasjon om energiøkonomisering og ulike tiltak for sin utmattelsestilstand. Vi er av den oppfatning at videre behandling i form av mestringskurs og lignende tiltak bør forsøkes gjennomføres, da det ikke kan utelukkes at dette vil kunne føre til bedring av den ankende parts helsesituasjon. Navs rådgivende overlege Grønli, er av samme oppfatning, jf. notat av 28. oktober 2015.»

Begrunnelse for avslag: «….det bør etter rettens syn forsøkes ytterligere behandling i tråd med denne forståelsen, slik ankemotparten vurderer.»

5. TRR- 2014-2704 Uførepensjon. Dissens. Avslag

Bakgrunn: Syk siden 2003, ME, alvorlig grad. Har deltatt på mestringskurs og har gjennomført rehabilitering.  I erklæring av 23. oktober 2012 er det er vist til at det ikke er noen kjent behandling for ME.

Begrunnelse for avslag: behandlingsvilkåret i folketrygdloven § 12-5 var ikke oppfylt så lenge det ikke var gjort målrettede behandlingsforsøk med kognitiv tilnærming. Flertallet viste til at det foreligger klar vitenskapelig dokumentasjon for at denne behandlingsformen har vist effekt, jf. også anbefalinger i Helsedirektoratets nasjonale veileder for pasienter med CFS/ME.

6. TRR-2014-558, Ung ufør. Avslag

Bakgrunn: . Tilstanden ble vurdert slik at ytterligere arbeidsrettede tiltak ikke ville være hensiktsmessig, og at han etter en samlet vurdering ble ansett for ikke å inneha noen ordinær inntektsevne.

Retten legger til grunn bl.a. at «Det foreligger ingen opplysninger som tyder på at kognitiv tilnærming er forsøkt. Det er i den sammenheng relevant at selv om kronisk utmattelse uten påvist forklaring har vist seg vanskelige å behandle, har tilpasset kognitiv tilnærming i flere undersøkelser vist seg å ha signifikant effekt.»

Begrunnelse for avslag: «Retten legger til grunn at Aps kroniske utmattelsestilstand består av en subjektiv opplevelse av redusert fysisk og mental funksjonsevne som forsterkes ytterligere av de fleste aktiviteter.»

«I alle fall inntil forholdsvis nylig, og muligens fremdeles, oppfatter retten saken slik at det har vært fokusert på en biologisk årsak til plagene. Det framstår ikke som usannsynlig at dette kan ha ført til at Ap har inntatt en for pessimistisk oppfatning om prognosen ved at han heller ikke selv har trodd at det har vært mulig å få hjelp. Dersom kognitiv atferdsterapi skal ha effekt, vil det i så fall være helt vesentlig å snu en slik holdning.

Før målrettet og tilpasset kognitiv atferdsterapi er forsøkt, kan det etter rettens oppfatning ikke konkluderes med at solid erfaringsbasert kunnskap fra pasienter med samme sykdomsbilde tilsier at plagene og funksjonsreduksjonen er upåvirkelig av ytterligere kjente behandlingstiltak. Slik retten ser det, kan det da heller ikke konkluderes med at Ap er varig ufør som følge av en alvorlig og varig sykdom som er klart dokumentert.»

7. TRR-2013-1320, Uførepensjon. Avslag

Bakgrunn: Ap har vært syk siden 2003. Fungerer i 20 % stilling. Legen mener at å øke presset på henne, sannsynligvis vil medføre kollaps og nedsatt arbeidsevne på lang sikt. Legen mener videre at kognitiv behandling flere ganger er blitt forsøkt og at det fremstår som beklagelig og ulogisk å anse arbeidstiltak og behandling for å være for lite utprøvd.

Etter anbefaling fra Navs rådgivende overlege ble et krav om ung uføre avslått i 2010 bl.a. med den begrunnelse at kognitiv terapi måte forsøkes som behandlingstiltak.

Begrunnelse for avslag: Så lenge kvinnen bare var 36 år gammel, kognitiv atferdsterapi ikke syntes å ha vært tilstrekkelig forsøkt, og hun til tross for periodevis betydelige plager også til tider hadde fungert godt, var retten enig med NAV i at det på nåværende tidspunkt ikke var grunnlag for varig uføreytelse.

8. TRR-2013-359, Rehabiliteringspenger. Medhold -ulik praksis

Bakgrunn: NAV Klageinstans  skriver at de finner det godtgjort at hvile ofte er den eneste medisin for pasienter med ME, men at hvile må gi utsikter til bedring. Det er anført at fastlegen tydelig har uttalt at det ikke var utsikter til bedring på vedtakstidspunktet.

Begrunnelse for medhold: Retten bemerket at det forhold at det ikke stilles krav om aktiv behandling ved CFS, skyldes en generell mulighet for spontan bedring ved hvile, uten at medisinske undersøkelsesfunn kan forutsi hvordan det vil gå i det enkelte tilfelle. Dermed kunne det heller ikke kreves dokumentasjon på utsikter til bedring.

Begrunnelse for medhold: Retten legger i motsetning til NAV Klageinstans til grunn at ulike behandlingsmetoder må sies å ha vært utprøvd, og at fastlegen har foretatt seg det behandlingsapparatet kan bistå med. Retten vil generelt bemerke at det ved kronisk utmattelsessyndrom ikke foreligger tegn eller særpreg som gir grunnlag for å uttale seg sikkert om prognose i det enkelte tilfellet. Det vil uansett være beheftet med usikkerhet, og retten anser ikke at det er grunnlag for å avslå ytelsen på dette grunnlag.

9. TRR-2012-0439 Søknad om pleiepenger. Avslag

Bakgrunn: Foreldre søker pleiepenger pga. et barn som er helt avhengig av pleie og omsorg i hjemmet for å kunne klare seg i det daglige. Muligheten for terapi har vært begrenset pga. slitenhet/dårlig form.

Uttalelse fra Rikshospitalet: «Fra et faglig ståsted er det særlig viktig å understreke at ME pasienter og deres pårørende bør innvilges de trygdeordningene som er nødvendige for at pasienten kan få hensiktsmessig rehabilitering, dvs. gradert aktivitetstilpasning og (for noens vedkommende) kognitiv atferdsterapi.

Begrunnelse for avslag: Selv om datterens tilstand har hatt en ikke ubetydelig varighet, så kan den på bakgrunn av behandlingsutsiktene ikke anses for å være kronisk.

10. TRR-2008-1753 Ung ufør. Avslag

Bakgrunn: Hatt ME fra 16-års alder, nå 27 år gammel. For syk til kognitiv terapi.

Prosessfullmektig viser til «oppsummeringer av forskning om kognitiv atferdsterapi som viser at den ikke har målbar effekt. Det finnes intet forskningsmessig grunnlag for å hevde at kognitiv atferdsterapi vil kunne gi en ME-pasient med Aps funksjonsnivå tilbake restarbeidsevne. Ap er meget dårlig og har svært lav terskel for overanstrengelse og påkjenninger. Det må være opp til hans behandlere å angi hvilke behandlinger og oppfølging som vil være gunstige for ham og som han vil kunne tåle.»

Om sakens rettslige side skriver prosessfullmektigen at begrunnelsen som NAV Klage og anke har gitt er feil: «Han har sykdommen ME/Kronisk Utmattelsessyndrom og er alvorlig rammet av denne. I den senere tid har våre helsemyndigheter slått fast på grunnlag av grundige utredninger og rapporter at denne sykdommens alvor er blitt undervurdert. Helse- og Omsorgsdepartementet og Sosial og helsedirektoratet har hver for seg gått ut med pressemeldinger der det slås fast at ME/Kronisk utmattelsessyndrom er en alvorlig kronisk sykdom. Jeg viser til pressemeldinger og til veileder som er utgitt ved Sosial- og helsedirektoratet.

Begrunnelse for avslag: Retten la vekt på medlemmets alder, og at han blant annet ikke hadde prøvd kognitiv terapi som han var blitt henvist til. Det var usikkerhet knyttet til om han ville fungere i arbeidslivet, men denne usikkerheten var likevel ikke så betydelig at han fylte vilkåret for en varig ytelse.

Prosessfullmektig skriver også at:

«Det er besluttet opprettelse av et kompetansenettverk og det er avsatt midler til etablering av ulike tiltak for å heve kvaliteten i arbeidet med denne sykdommen. Blant annet er det satt av midler til etablering av pleieplasser innen spesialisthelsetjenesten for dem som er meget alvorlig rammet av sykdommen.»

Dette var i 2008.

 

Det er kanskje på tide med en ny gjennomgang av Trygderettens saker som omhandler ME.

 

 

Skrevet av Nina E. Steinkopf

Tidl. HMS- og Kvalitetsdirektør i internasjonal petroleumsvirksomhet, nå: ME-syk og skribent

 

 

Les mer om Georg Espolin Johnson får fast stilling i Trygderetten