Om man med dagens tilgjengelige kunnskap velger å forklare ME som noe en kan tenke og/eller trene seg frisk fra, kan ikke dette synet forklares basert på vitenskapelig konsensus. Heller må det forståes som uviten, ideologi eller tro, gjerne iblandet kommersielle interesser eller faglig prestisje i spill.

Gjesteblogg skrevet av Jørn Tore Haugen – with an English version

 

Følger en den til tider opphetede debatten om ME, kan en få inntrykk av at man står overfor to forklaringsmodeller, en biomedisinsk og en biopsykososial, og at disse står likeverdig opp mot hverandre. Leser en vitenskapelige publikasjoner ser en at sånn er det ikke.

Bakgrunn

Helsedirektoratet skriver i Nasjonal veileder for CFS/ME at: «Langvarig forverring av utmattelsen etter fysisk eller mental anstrengelse anses som et kardinalsymptom. På engelsk brukes begrepet «postexertional malaise» og forkortelsen PEM».

I 2015/16 publiserte amerikanske helsemyndigheter og tilknyttede organer flere rapporter om ME (her og her). Det var imidlertid rapporten publisert av National Academy of Medicine (NAM) (tidligere Institute of Medicine) som var den mest sentrale, og der en ekspertgruppe slo fast, etter å ha gjennomgått mer enn 9000 vitenskapelige studier, at: «ME er en alvorlig, kronisk, kompleks, multisystemisk sykdom..». Rapporten beskriver PEM som en absolutt forutsetning for diagnosen.

Enn så lenge finnes det ingen biomarkør som sikkert påviser sykdommen, selv om biomedisinsk forskning stadig gjør fremskritt. Inntil en sikker test foreligger er man derfor avhengig av å benytte diagnosekriterier. Det finnes en rekke slike kriteriesett, men det er bare et fåtall av disse som stiller absolutt krav til at anstrengelsesutløst sykdomsforverring (PEM) er et symptom hos pasienten.

Senere års publikasjoner

Som i enhver annen debatt, er det fornuftig å legge de faktiske realitetene til grunn. PubMed har oversikt over det meste som publiseres innen medisinsk forskning. Ved søk på forskjellige begreper for ME fra 2015 og frem til i dag, får en treff på i alt 1311 publikasjoner. Av disse inneholder 121 også søkeordene «Graded Exercise Therapy» (GET, på norsk brukes begrepet gradert treningsterapi) og/eller «Cognitive Behavioral Therapy» (CBT, på norsk brukes begrepet kognitiv adferdsterapi) og/eller beslektede alternative behandlingsmetoder – som alle er sentrale metoder i den biopsykososiale forklaringsmodellen. Av disse 121, er det 31 studier som hevder positive funn knyttet til CBT/GET og lignende metoder. De øvrige 90 er studieprotokoller, gjennomganger, kritikk av, eller magasinartikler for eller imot det biopsykososiale dogme.

Siden NAM publiserte sin rapport i 2015, har det ifølge PubMed kun blitt publisert 31 studier med positive effekt knyttet til den biopsykososiale forklaringsmodellen, eller knappe 2,4% av den samlede vitenskapelige publikasjon om sykdommen. De øvrige 1190 publikasjonene er i stor grad lovende biomedisinsk forskning, som f.eks. fra en Australsk gruppe som tidligere i år rapporterte funn der de har klart å skille syke fra friske kontroller med 100% nøyaktighet.

Studienes kvalitet

Ser en nærmere på disse 31 studiene, kommer majoriteten fra grupperinger henholdsvis fra Nederland og England, fagmiljøer som er kjent for å ha satset det meste av sine profesjonelle karrièrer på sin foretrukne hypotese. Studiene deres er sterkt kritisert for sine svake studiedesign, metodikk, overdrevne resultater eller en kombinasjon av alle disse. Forskerne bak noen av de mest kritiserte studiene har også oppsiktsvekkende nok argumentert for hvorfor definisjonen av «frisk» har blitt endret og svekket i studieforløp; « -for at resultatene skulle samsvarer med klinisk erfaring». Resultatene er altså blitt tilpasset til det man på forhånd forventet. Da er det ikke forskning en bedriver, men en øvelse i å bekrefte egen tro. Uttalelsene er blitt behørig imøtegått.

Videre, ved gjennomgang av disse 31 studiene ser en at de fleste er open-lable trials (åpne studier, dvs. at både pasient og behandler vet hvilken behandling som utføres) og med unntak av to, baserer de seg utelukkende på subjektiv selvrapportering som primært endepunkt. Åpne studier med slike endepunkt har betydelig risiko for rapporteringsskjevhet (bias), og har derfor svært begrenset verdi.

Men viktigst; i samtlige av disse 31 studiene er det brukt diagnostiske kriteriesett som enten ikke setter krav til at pasienten har PEM, eller der PEM ikke er et obligatorisk symptom. Med studiedeltakere uten PEM og svært heterogene grupper for øvrig; hvordan kan man finne ut noe om pasienter som har PEM?

Lagt til grunn Helsedirektoratets og NAMs forutsetning av PEM som kardinalsymptom ved ME, står man igjen med null troverdige eller relevante studier til støtte for at CBT, GET eller liknende biopsykososiale intervensjoner er virksomme i oppfølging og behandling av ME-pasienter.

Stadig nye biomedisinske funn gir imidlertid grunn til håp. For den som ønsker å orientere seg er det en rekke organisasjoner og akademikere som regelmessig publiserer oppsummeringer f.eks. her, her og her.

Om man med dagens tilgjengelige kunnskap velger å forklare ME som noe en kan tenke og/eller trene seg frisk fra, kan ikke dette synet forklares basert på vitenskapelig konsensus. Heller må det forståes som uviten, ideologi eller tro, gjerne iblandet kommersielle interesser eller faglig prestisje i spill.

Skrevet av Jørn Tore Haugen, sivilingeniør

 

English version:

ME and relevant science

With today’s available knowledge, if someone still wants to argue that ME is something that is all in your mind and/or something you can exercise yourself out of, that point of view is not based on scientific consensus. Rather, it must be understood as ignorance, ideology or belief, probably including commercial interest or professional prestige at stake.

Following the sometimes-heated debate about ME, it may seem like there are two models; one biomedical and one biopsychosocial, and that these models stand out equal against each other. Reading scientific publications on the topic, one realises that that’s not true.

Background

The Norwegian National Directorate of Health writes in the National guidelines for ME: “Prolonged aggravation of fatigue following physical or mental exertion is considered a cardinal symptom. In English the term «post exertional malaise» is used, and the abbreviation is PEM.

In 2015/16, US health authorities and affiliated bodies published several reports on ME (here and here). However, it was the report by the National Academy of Medicine (NAM) (formerly the Institute of Medicine) which was the most central, where a group of experts stated after undergoing more than 9,000 scientific studies, that: «ME is a serious, chronic, complex, and multisystem disease….” The report describes PEM as an absolute prerequisite for the diagnosis.

At present, there is no reliable biomarker that can confirm the disease, although biomedical research is making progress. Therefore, until a safe test is available, one must rely on diagnostic criteria. There are a number of such sets of criteria, but only a few of them absolutely require (PEM) as a definite symptom.

Publications the later years

As in all other debates, it is reasonable to base the facts on reality. PubMed holds an overview over most published medical research. A search on various terms for ME from 2015, until today, leaves in total 1311 different publications. Of these, 121 also include the words «Graded Exercise Therapy» (GET) and/or «Cognitive Behavioural Therapy» (CBT) and/or related alternative methods, all of these are key methods in the biopsychosocial model. Out of these 121, there are 31 studies claiming positive effect related to CBT/GET and similar. The remaining 90 are study protocols, reviews, criticisms of, or magazine articles for, or against the biopsychosocial dogma.

Since NAM published its report in 2015, there are only 31 studies according to PubMed which claims positive effect of methods associated with the biopsychosocial model of understanding ME, or some 2.4% of the science on the topic. The other 1190 publications are largely promising biomedical research, such as from an Australian group that earlier this year reported that they have managed to distinguish patients from healthy controls with 100% accuracy.

The quality of the studies

Looking closely at these 31 studies, the majority comes from groups from the Netherlands and England, professional communities known for having spent most of their professional careers on their own, predicting hypothesis. Their studies are heavily criticised for poor study design, methodology, exaggerated results or a combination of all of these. The researchers behind some of the most criticised studies have also, surprisingly, argued for why the definition of «healthy» has been altered and impaired during some of their studies;  «-For the results to better match clinical experience». The results have been adjusted to what was expected in advance. That is not research, but an exercise in confirming one’s own beliefs. The statement has been massively criticised.

Furthermore, examining these 31 studies, most of them are open-label trials, and with the exception of two, they rely solely on subjective self-reporting as the primary endpoint.  Open-label trials, and with such endpoints, are at high risk of reporting bias and therefore have limited value.

But most importantly, all these 31 studies used diagnostic criteria that do not require the patient having PEM, or where PEM is not a mandatory symptom. With study participants not having PEM, and by all other means a very heterogeneous groups of patients; how is it possible to find out anything about patients having PEM?

Referring to the Norwegian Directorate of Health and NAM’s report stating PEM as the cardinal symptom of ME, there are zero credible or relevant studies to support that CBT, GET or similar biopsychosocial interventions are effective methods in monitoring or treating ME-patients.

However, new biomedical findings provide hope. For those interested in keeping track of the latest progress, a number of organisations and academics are regularly publishing summaries, e.g. here, here and here.

With today’s available knowledge, if someone still wants to argue that ME is something that is all in your mind and/or something you can exercise yourself out of, that point of view is not based on scientific consensus. Rather, it must be understood as ignorance, ideology or belief, probably including commercial interest or professional prestige at stake.

Written by Jørn Tore Haugen, Master of Science in Engineering